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Iscrizione a un ritrovo – Minorenni

Per prendere parte alla seguente attività occorre essere associato/a e in regola con il pagamento della quota associativa annuale. Con la compilazione e l’invio della presente scheda di iscrizione ci si impegna ad allegare (se non precedentemente inviati):

  • copia (fronte e retro) del documento d’identità del/la partecipante al ritrovo residenziale
  • copia (fronte e retro) della tessera sanitaria del/la partecipante al ritrovo residenziale
  • copia (fronte e retro) del documento d’identità dell’esercente la responsabilità genitoriale sottoscrivente (se il/la partecipante è minorenne)
Compila i campi che trovi qui sotto
e clicca su
MODULO COMPLETATO
In fondo alla pagina comparirà il link per scaricare il modulo compilato.
Stampalo e firmalo
Inviaci il modulo compilato e firmato e paga la quota di partecipazione prevista.
info@officinerousseau.it
CONDIZIONI DI PARTECIPAZIONE
  1. L’iscrizione si intende confermata con l’invio alla casella info@officinerousseau.it del presente modulo compilato e firmato e con il pagamento della quota dovuta, entro la scadenza indicata nel materiale informativo inviato.
  2. La quota d’iscrizione, indicata nel materiale informativo inviato, è comprensiva delle spese di organizzazione, segreteria, amministrative, assicurative, di vitto e di alloggio; non include le spese di viaggio. La quota viaggio, indicata a parte nel materiale informativo inviato, è dovuta solo in caso di partecipazione al viaggio.
  3. È indispensabile che la persona partecipante sia associata, oppure componente del nucleo familiare di persona associata, in regola con il versamento della quota associativa annuale. In mancanza di questo requisito l’iscrizione al ritrovo non sarà valida.

Copia del presente modulo, con tutte le firme autografe richieste, deve essere inviata in un unico file, comprensivo di tutte le pagine, senza omettere quelle intermedie. Qualora l’invio in unico file risulti tecnicamente impossibile possiamo accettare foto delle singole pagine, purchè siano chiaramente leggibili ed includano la totalità delle pagine, senza omettere quelle intermedie, e SU OGNI PAGINA SIA STATA AGGIUNTA UNA FIRMA SU UN MARGINE.

Scheda di iscrizione al ritrovo residenziale breve Minorenni

per persone associate di OFFICINE ROUSSEAU – Esperienze egualitarie e autogestite di crescita collettiva – APS o loro familiari

    LUOGO DI SVOLGIMENTO E PERIODO

    Luogo e date del ritrovo *


    Presenza effettivamente prevista *

    DATI DELLA PERSONA PARTECIPANTE AL RITROVO RESIDENZIALE BREVE

    Eventuale ultima vacanza associativa a cui ha partecipato:

    Data di nascita *

    DATI DELL’ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE CHE FIRMA LA SCHEDA

    RECAPITI DA UTILIZZARE PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL RITROVO



    Eventuali intolleranze alimentari, allergie o diete particolari seguite:



    Eventuali informazioni relative a farmaci da assumere quotidianamente o all’occorrenza:

    Con riferimento ai suddetti farmaci, si precisa che essi:

    PER IL VIAGGIO DI ANDATA

    PER IL VIAGGIO DI RITORNO

    Per il rientro con il viaggio di gruppo, scegliere una delle seguenti opzioni:

    La persona partecipante sarà prelevata direttamente in loco:

    NOTE Eventuali esigenze da segnalare, casi particolari non previsti nelle opzioni di risposta precedenti, ulteriori informazioni ritenute utili:

    DATI PER LA FIRMA

    Luogo *

    Data *

    Acconsento al trattamento dei dati personali della persona minorenne iscritta al ritrovo appartenenti a particolari categorie, da me liberamente forniti, esclusivamente per quanto strettamente necessario a perseguire le finalità di tutela della salute e del benessere psicofisico della persona partecipante al ritrovo e di buon andamento dello stesso. Sono consapevole che il conferimento è facoltativo e che, in mancanza del consenso, l'Associazione non potrà trattare tali dati né adottare le conseguenti misure di tutela. Nell’esprimere tale consenso mi assumo la responsabilità anche di chi eventualmente esercita, in condivisione con me, i diritti sulla persona minore.